Точка кипения

Главная → Точка кипения

Коррекция вазомоторных пароксизмов у женщин
в климактерический период.

Журнал StatusPraesens #3 [9] 08 / 2012

Авторы: Нина Викторовна Зароченцева,

докт. мед. наук, зав. отделом научно-поликлинического отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ;

Лела Константиновна Джиджихия, канд. мед. наук, ГБУЗ МО МОНИИАГ

Копирайтинг: Татьяна Рябинкина, канд. мед. наук Светлана Маклецова

По данным Госкомстата России, на 1 января 2011 года при общей численности населения 142,8 млн человек в нашей стране проживали 11,8 млн женщин в возрасте 45–55 лет. Именно таково количество пациенток, приближающихся или уже вступивших в климактерий. Если бы каждая из них хотя бы однократно в течение года пришла к гинекологу, то в пересчёте на общее количество специалистов (не вдаваясь в подробности конкретных клинических интересов и их места работы) на одного врача пришлось бы около 240 пациенток. А ведь одним визитом дело ограничивается редко. Это огромный пласт работы. Особенно в тот сложный период, когда гормональная перестройка заставляет женщину в буквальном смысле на себе прочувствовать образный медицинский термин «приливы».

По данным ООН, Россия, как и многие страны мира, переживает этап демографического старения населения. Это означает, что с каждым годом число пациенток, переживающих перименопаузальный период и страдающих климактерическим синдромом, возрастает. Женщине в перименопаузе основное беспокойство доставляет именно климактерический синдром.

Утрату менструаций многие воспринимают как благо, о возрастных изменениях в полном их выражении (изменения кожи, голоса, общего строения фигуры, остеопороз, развёрнутый атеросклеротический процесс и т.д.) в 45–50 лет задумываются редко, однако вазомоторные пароксизмы (приливы) — вот что действительно влияет на качество жизни.

При этом проблема носит ярко выраженный социальный оттенок. Внезапность приливов (в любой обстановке), а также их выраженность и очевидность для окружающих приносят не только физические, но и эмоциональные неудобства. При частоте пароксизмов свыше 10 в сутки женщина вынуждена брать больничный лист, теряя работоспособность (что в предпенсионном возрасте воспринимается особенно болезненно).

Приливы ухудшают настроение, препятствуют концентрации внимания. У женщин, испытывающих частые и интенсивные ночные приливы, может возникнуть бессонница.

А между тем приливы свойственны примерно 75% женщин перименопаузального периода — это действительно наиболее частая медицинская проблема женщин зрелого возраста. Обычно вазомоторная симптоматика появляется за 1– 2 года до наступления менопаузы и сохраняется в среднем на протяжении 5 лет. При всеобщей, к сожалению, нелюбви пациентов (а также врачей*) к гормональной, в том числе заместительной терапии поиск новых альтернативных средств, позволяющих бороться с проявлениями климактерического синдрома, становится с каждым годом всё более злободневным.

Симптоматика борьбы

Распространённость вазомоторных пароксизмов в разных популяциях варьирует. Так, среди населения Европы и США эти симптомы встречаются у 70% женщин в перименопаузе; в Юго-Восточной Азии ситуация лучше — у 5–18%.

Помимо приливов, климактерический синдром проявляется и другими признаками «симпатического раздрая»: повышенная и внезапная потливость на общем фоне сухости кожи, головокружение, приступы сердцебиения в покое, эмоциональная лабильность, тревожность, повышенная утомляемость, головная боль, вестибулопатии, плохая переносимость высокой температуры окружающей среды, зябкость и ознобы (центр терморегуляции «вспомнил» исходные позиции и начал температуру тела срочно поднимать), парестезии и чувство онемения, повышенная возбудимость, сонливость, приступы удушья. Следует обратить внимание, что к большинству указанных проявлений имеют отношение именно катехоламиновые эффекты, и норадреналин в первую очередь (об этом ниже).

Как крайнее проявление вегетативного дисбаланса климактерический синдром характеризуют в том числе симпатоадреналовые кризы. Для оценки тяжести климактерического синдрома широко применяют классификацию Е.М. Вихляевой (1998):

• При лёгкой форме число приливов достигает 10 в сутки, общее состояние удовлетворительно, трудоспособность сохранена.
  
• При среднетяжёлом течении число приливов составляет 10–20 в сутки, общее состояние ухудшается, характерны головные боли, нарушения сна, неприятные ощущения в области сердца. Работоспособность, соответственно, нарушена.
  
• При тяжёлой форме — более 20 приливов в сутки, дополнительно «скачет» артериальное давление, возникают обменные нарушения, головокружения и другие симптомы. Трудоспособность, конечно, утрачена.
  

Ненулевая отметка

Патогенез и патофизиология приливов — тема довольно увлекательная. С середины 1970-х годов по мере накопления знаний в области физиологии терморегуляции начали появляться публикации, неоспоримо доказывающие, что главная причина вазомоторной симптоматики — трудности с адаптацией центра терморегуляции гипоталамуса к меняющимся условиям гормонального гомеостаза. Упрощённо современные взгляды на патогенез приливов можно представить следующим образом.

В пременопаузальный период центр терморегуляции вполне закономерно лишается привычной эстрогенной стимуляции. Обычная для репродуктивного возраста концентрация эстрогенов (и их метаболитов) в фоновом режиме подавляет выработку и выброс в межсинаптическое пространство нейронов гипоталамуса норадреналина, одного из двух основных нейромедиаторов, ответственных за удержание установочной точки терморегуляции на одном уровне (чтобы температура тела составляла 36,6 °С), — этот уровень физиологи обозначают как «нулевой».

Второй нейромедиатор — серотонин — также вовлекается в процесс: снижение содержания эстрогенов в результате цепочки событий приводит к активации 2a-рецепторов серотонина. Когда в климактерический период эстрогенов становится совсем мало, возникает своеобразный физиологический «синдром отмены». В это время нарушается активация 2а-серотониновых рецепторов и увеличивается выработка норадреналина — одномоментный выброс этого катехоламина провоцирует характерный приступ. Происходит следующее: установочная точка терморегуляции за счёт нейромедиаторного дисбаланса слегка и ненадолго сдвигается вниз, буквально на десятые доли градуса (в целом, чтобы включился центр терморегуляции, достаточно отклонения температуры тела на 0,01 °С от установочной точки).

Таким образом, нормальная температура тела перестаёт соответствовать сниженным запросам терморегуляторного центра. И центр даёт команду — немедленно температуру тела снизить! А для этого предусмотрены два механизма — расширить сосуды кожи и усилить потоотделение. Субъективно же женщина ощущает прилив. Впрыснутый в синапсы норадреналин довольно быстро расходуется — и центр терморегуляции тут же «вспоминает», в каких пределах должна находиться его установочная точка. Но прилив уже произошёл.

Кстати, роль норадреналина подтверждают также и бытовые наблюдения — к приливам располагают стрессы, острая пища, а также употребление алкоголя. Конечно, норадреналин и серотонин — не единственные виновники. Среди прочих нейромедиаторов, вовлечённых в процесс, замечены также эндорфины, дофамин, ?-аминомасляная кислота, опосредованно — гистамин и многие-многие другие. Ведь когда речь заходит о работе центральной нервной системы, то многоуровневость влияний и взаимодействий разнообразнейших субстанций и рецепторного аппарата заставляет задумываться о беспредельности научного развития. Как бы то ни было, почти все выявленные на сегодня нейромедиаторные механизмы приливов выступают мишенями для самых различных фармакологических воздействий.

Идя другим путём

Уже несколько десятилетий во всём мире приливы помогает эффективно побороть заместительная гормонотерапия. 80–90% женщин, которые, несмотря на все препятствия, начали принимать средства ЗГТ, отмечают, что вазомоторные пароксизмы остаются в прошлом. И это более чем закономерно: эстрогены, поступающие извне, прекрасно подменяют естественные гормоны, в том числе и в сложных отношениях с центром терморегуляции.

Тем не менее, даже понимая все плюсы этого вида терапии, следует признать, что охватить ею всех пациенток невозможно, и причины тому разные. Некоторым женщинам все или почти все средства ЗГТ попросту противопоказаны: злокачественные новообразования органов репродуктивной системы, тромбоэмболические заболевания в анамнезе, гиперкоагуляция, тромбофлебит, нарушение функций печени, нейроофтальмологические сосудистые заболевания, маточные кровотечения неуточнённого генеза, судорожный синдром, артериальная гипертензия (а её распространённость в популяции, по оценке исследования ЭПОХА-АГ, достигает 40% — только тут ещё надо разобраться, что явилось причиной повышения давления, уж не сам ли климактерический период), наследственная гиперлипидемия, мигрень.

Не менее важная причина низкой приверженности ЗГТ — всеобщее насторожённое отношение к гормонам и стремление к «натуральности», в том числе под влиянием общественного мнения, формируемого СМИ, в устах которых прилагательное «негормональный» звучит как высшая похвала препарату. Женщины всерьёз опасаются принимать «гормоны», даже невзирая на все разъяснения врача (из которых к тому же, по данным В.П. Сметник, сами готовы пользоваться ЗГТ лишь 17–33%).

Тенденция отказа от ЗГТ при умеренной симптоматике приливов в пользу поддерживающей альтернативной медицины за последние годы приобрела довольно заметные масштабы. Совершенно неслучаен тот факт, что из пяти докладов, запланированных на V Семинаре в Сочи по теме контраверсий в акушерстве и гинекологии (сентябрь 2012 года), три посвящены именно альтернативам ЗГТ.

Таким образом, ввиду высокой распространённости проблемы сама жизнь диктует поиск новых эффективных средств для избавления женщин от крайне неприятной и изнуряющей симптоматики. Какова же альтернатива? Обычно это сочетание диеты, изменения образа жизни и применения фармакотерапии. На практике используется целый ряд лекарственных средств: (антидепрессанты, транквилизаторы, препараты кальция, магния, антиоксиданты, витамины), причём далеко не всегда с доказанной эффективностью.

Из группы альтернативных фармакологических препаратов используют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или норадреналина, габапентин (аналог ?-аминомасляной кислоты), вералиприд (антидофаминергическое средство), клонидин (центральный ?2-адреностимулятор, подавляющий симпатическую активность ЦНС). Такие антиоксиданты и биологически активные добавки, как токоферол, ?3-жирные кислоты, соевые изофлавоны, также могут ослаблять симптоматику приливов, хотя качество доказательств их эффективности многие исследователи ставят под сомнение.

Одна из недавно появившихся возможностей эффективного купирования и профилактики приливов — ?-аланин. Эта аминокислота реализует свой эффект посредством двух механизмов действия. Быстрый механизм обусловлен блокадой Н3-рецепторов гистамина (напрямую стабилизирует мембраны тучных клеток) и, что важнее, активацией глициновых рецепторов в терморегуляторном ядре гипоталамуса. Обладая более продолжительным воздействием на глициновые рецепторы, чем сам глицин, ?-аланин предотвращает колебания установочной точки терморегуляции (за счёт мягких антидепрессантного и транквилизирующего эффектов), нормализует вазомоторику.

При применении препарата ?-аланина улучшаются когнитивные функции (улучшение памяти и концентрации внимания).

Медленный механизм связан с метаболизмом ?-аланина: эта аминокислота необходима организму для синтеза карнозина и пантотеновой кислоты. Оба вещества — непосредственные участники и модуляторы энергетического обмена клетки, т.е. синтеза АТФ. Накопление карнозина и пантотеновой кислоты в клетках (в первую очередь в клетках головного мозга) стабилизирует энергетический метаболизм и снижает вероятность последующих приливов.

Кстати, о важности энергетического обмена в генезе вазомоторных пароксизмов также говорит тот факт, что частота приливов заметно уменьшается после еды и увеличивается в перерывах между приёмами пищи, когда уровень глюкозы в крови падает.

Стоп приливам!

В научно-поликлиническом отделении МОНИИАГ было проведено исследование, в которое вошли 36 женщин в возрасте 40–57 лет с длительностью перименопаузы 3,7±0,4 года.

Обменно-эндокринные нарушения были выявлены у 13 (36,1%) женщин, средний ИМТ составил 24,9±1,7 кг/м2.

Всех пациенток беспокоили приливы:

• трёх (8,3%) — до 20 раз в сутки (тяжёлая форма климактерического синдрома);
  
• 12 (33,3%) — 10 раз в сутки (средней тяжести);
  
• 21 (58,3%) — менее 10 раз в сутки (лёгкая форма).
  

Все пациентки жаловались на повышенную утомляемость, у всех отмечалось нарушение сна различной степени из-за возникающих по ночам приливов. Нервозность, плохое настроение, периодическая боль в области сердца, головная боль были характерны для всех участниц исследования.

Проведённое лечение:

• при лёгкой форме климактерического синдрома — 400 мг/сут ?-аланина (1 таблетка);
  
• при средней тяжести — 800 мг/сут (2 таблетки);
  
• при тяжёлой форме — 1200 мг/сут (3 таблетки). 

После улучшения состояния все пациентки переведены на поддерживающую дозу (1 таблетка в сутки).

По результатам анализа дневников, которые вели все пациентки, при лёгкой форме климактерического синдрома почти половина женщин (10 человек, 47,6%) фиксировали значительное облегчение уже через 10 мин после приёма препарата.

Через 30 мин после использования препарата восемь пациенток (38%) фиксировали значительное улучшение самочувствия, указывая на уменьшение интенсивности приливов, особенно в ночное время, и в связи с этим на улучшение сна; две пациентки (9,5%) в этой группе почувствовали улучшение через 2 ч.

Среди пациенток со среднетяжёлой формой климактерического синдрома в первые минуты после применения препарата с ?-аланином состояние улучшалось у каждой второй пациентки (шесть человек), через 30 мин — у пяти женщин (41,7%), и только у одной (8,3%) — через 2 ч.

Среди женщин с тяжёлой формой климактерического синдрома у одной (33,3%) пациентки отмечено улучшение на 10-й минуте, а у двух (66,7%) — через полчаса после применения препарата (см. таблицу).

Длительность терапии составила 3 мес. Одна пациентка (2,7%) досрочно прекратила лечение уже в первые сутки в связи с аллергической реакцией на препарат (высыпания на кистях рук, выраженный зуд). Остальные 35 женщин отметили хорошую переносимость препарата.

К окончанию курса лечения:

• 30 (83,3%) пациенток перестали жаловаться на приливы;
  
• у четырёх (14%) женщин слабо выраженные приливы (5–7 раз в сутки) сохранялись;
  
• у одной (2,7%) женщины наблюдались выраженные приливы (до 10 раз в сутки); кроме того её продолжали беспокоить плохой сон, раздражительность, повышенная утомляемость.
  

Через 3 мес лечения 32 пациентки больше не указывали на нарушения сна; 34 пациентки перестали отмечать повышенную утомляемость. После курса лечения 34 (94,4%) женщины дали препарату положительный отзыв, отметили значительное уменьшение частоты и выраженности приливов, улучшение самочувствия, снижение количества эпизодов бессонницы, что привело к повышению работоспособности.

В большинстве случаев действие препарата стало проявляться с первого дня лечения. Безопасность препарата оценивали по данным повторного УЗИ эндометрия и молочных желёз — достоверных различий в показателях до и после терапии не отмечено.

Альтернативная терапия приливов (и альтернатива ЗГТ в целом) — сложная тема, требующая чрезвычайно вдумчивого и взвешенного подхода. Обилие лекарственных и нелекарственных средств, предлагаемых для решения этой проблемы, наводит на мысль о напряжённом научном поиске и огромном спросе на клинический результат. И несмотря на разнородность доказательной базы, вывод к настоящему моменту бесспорен — для пациенток в климактерии приемлемый альтернативный вариант лечения существует. Ведь даже те женщины, которым по каким-либо причинам не подходит ЗГТ, достойны того, чтобы хорошо себя чувствовать, быть спокойными и уверенными в себе.