Многофункциональность одного компонента

Главная → Многофункциональность одного компонента

Востребованность и надёжность 
чисто прогестагеновых гормональных контрацептивов. Обзор

Журнал StatusPraesens #3 [9] 08 / 2012

Авторы: Александр Леонидович Тихомиров,

докт. мед. наук, проф. кафедры акушерства и гинекологии

лечебного факультета Московского государственного

медико-стоматологического университета;

Анастасия Александровна Леденкова, аспирант той же кафедры

Копирайтинг: Хильда Симоновская

Необходимость устранения нежелательных эстрогеновых влияний возникает в работе акушера-гинеколога нередко, но, к сожалению, практикующие врачи не всегда осознают эту потребность. Прочно укоренившаяся в умах антигормональная насторожённость заставляет специалистов поспешно отказываться от гормональной контрацепции вообще, отдавая предпочтение агрессивной тактике лечения гиперплазии эндометрия, обходиться без патогенетического лечения нарушений менструального цикла (недостаточности лютеиновой фазы) у девушек-подростков. Данная статья содержит обзор дополнительных возможностей, которыми прогестиновые препараты обогащают терапевтический арсенал современного врача, позволяя во многих аспектах акушерско-гинекологической помощи выйти на новый уровень не только эффективности, но и конкурентоспособности.

Контрацептивы, содержащие только прогестаген, были созданы для эффективной контрацепции в тех случаях, когда использование КОК по тем или иным причинам невозможно (грудное вскармливание, артериальная гипертензия, тромбофилия). Долгое время безэстрогеновые препараты скромно занимали отведённую им нишу, поскольку относительно невысокая контрацептивная эффективность и абортивный механизм действия (нарушение имплантации оплодотворённой яйцеклетки), а также посредственный контроль менструального цикла не давали врачам поводов для частого назначения.

Однако уже на наших глазах произошло революционное событие — начался, без преувеличения, новый век безэстрогеновой контрацепции: в 2000 году сразу в нескольких странах Европы был зарегистрирован первый препарат, содержащий 75 мкг дезогестрела. И больше ничего лишнего. С 2003 года препараты эти доступны и для россиянок. Именно безэстрогеновый состав обеспечивает современным прогестиновым контрацептивам важные преимущества: отсутствие типичных для комбинированных препаратов побочных эффектов, хорошую приемлемость и переносимость, минимальное системное влияние и возможность применения во время лактации. Это делает их надёжной альтернативой КОК и другим контрацептивам, значительно расширяя возможности применения.

Послеродовой период (грудное вскармливание).

Безусловно, монокомпонентные прогестиновые препараты наиболее востребованы для послеродовой контрацепции. Поскольку в первые 6–8 нед родильницам рекомендуют половое воздержание, 95% из них возобновляют половую жизнь в течение 2-го месяца после родов, а остальные пациентки не ограничивают сексуальную активность в послеродовой период вовсе. При этом менструальная функция восстанавливается у идеально кормящих грудью женщин (по требованию, без ночных перерывов, без использования пустышек, докорма и пр.) в среднем через 6 мес, а у некормящих — уже через 4–6 нед после родов.

Хотя первые менструальные циклы нередко бывают ановуляторными, примерно в 40–78% случаев овуляция предшествует первой менструации. Запаздывание врачебного консультирования по вопросам послеродовой контрацепции приводит к тому, что 10–25% женщин обращаются за прерыванием беременности в течение первого года после родов, несмотря на то что 36% из них настроены на повторную беременность в ближайшее время.

Приём чисто прогестиновых препаратов — один из многих приемлемых для кормящих женщин вариантов послеродовой контрацепции (воздержание, метод естественного планирования, метод лактационной аменореи, прерванный половой акт, спермициды, барьерные методы и др.), но при этом наиболее эффективный. Надёжнее только хирургическая стерилизация, индекс Перля для которой равен 0–0,2. Именно поэтому прогестиновые препараты рекомендованы ВОЗ для плановой контрацепции у кормящих женщин (критерий приемлемости — 1) с 6-й недели после родов в непрерывном режиме. Гестагены не подавляют лактацию, а, наоборот, повышают высвобождение пролактина; при этом концентрация прогестинов в грудном молоке составляет не более 10% от уровня в крови матери, что эквивалентно дозе этоногестрела 0,01–0,05 мкг/кг в сутки и не оказывает негативного влияния на развитие ребёнка.

После кесарева сечения

Высокоэффективная послеродовая контрацепция у пациенток, перенёсших операцию кесарева сечения, перестаёт быть личным вопросом и приобретает статус врачебного назначения. Поскольку регенерация миометрия и формирование полностью состоятельного рубца на матке протекают довольно длительно, по мнению авторов, планировать повторную беременность этим женщинам рекомендуют не ранее чем через 1,5–2 года, а идеальным с физиологической точки зрения считается интергенетический интервал в 3 года вне зависимости от способа родоразрешения.

Недостаточно надёжный метод контрацепции в этот период может поставить пациентку перед необходимостью прерывания нежелательной беременности. А поскольку структурная неполноценность эндометрия значительно повышает вероятность перфорации матки во время кюретажа, профилактику абортов следует считать важнейшим этапом реабилитации после кесарева сечения8. Учитывая средние сроки восстановления менструальной функции после кесарева сечения, приблизительно 40% женщин нуждаются в надёжной контрацепции на протяжении 18 мес. В случае кесарева сечения к подбору метода послеродовой контрацепции следует подходить именно с позиций высокой эффективности и полной обратимости. Восстановление фертильности происходит практически сразу после отмены чисто прогестиновых контрацептивов, а беременность после этого наступает в те же сроки, что и без контрацепции вообще (условный «индекс Перля» для обоих этих случаев составляет 80–85).

Эндометриоз, гиперплазия и прочие гормонозависимые.

Прогестиновые контрацептивы способны эффективно подавлять активность гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси, тем самым угнетая циклические изменения в яичниках и секрецию эстрадиола, а непрерывный режим приёма не даёт возникнуть пику секреции эстрогенов, характерному для 7-дневного перерыва в использовании КОК. Такая «безэстрогеновая диета» удачно исключает нежелательные влияния на эндометриоидные гетеротопии: после хирургического удаления очагов эндометриоза и непродолжительного курса агонистов гонадотропин-рилизинггормона женщинам, не планирующим беременность, показаны именно прогестиновые контрацептивы.

Помимо предупреждения нежелательной беременности, это назначение обеспечивает и профилактику рецидивов эндометриоза: дезогестрел эффективно подавляет пролиферацию как эндометрия, так и эндометриоидных гетеротопий.

У 40% женщин на фоне прогестиновой контрацепции эндометрий длительно сохраняет обратимую неактивную фазу, напоминающую атрофическое состояние. Аналогичным образом непрерывное использование прогестинов с успехом применяют для лечения и вторичной профилактики гиперплазии эндометрия наряду с КОК*. Помимо вышеперечисленных влияний, безэстрогеновые гормональные контрацептивы способны оказывать патогенетически обоснованный лечебный эффект при дисменорее, овуляторных болях, воспалительных заболеваниях органов малого таза и хронической железодефицитной анемии3, а также уменьшать риск рака яичников и эндометрия. Непрерывный приём гестагенных контрацептивов успешно используют в лечении предменструального синдрома.

Тромбозы и прочие ограничения

Во избежание осложнений врачи не назначают КОК курящим пациенткам старше 35 лет и женщинам, страдающим ожирением, поскольку в подобных ситуациях, как известно, достоверно повышен риск тромботических нарушений. Однако чисто прогестиновые современные препараты лишены этого нежелательного влияния. Согласно результатам метаанализа, выполненного в 2012 году и объединившего данные восьми масштабных исследований, монокомпонентные прогестиновые контрацептивы, в отличие от КОК, не повышают риск артериальных и венозных тромбозов.

В частности, даже непрерывный длительный приём дезогестрела для активности свёртывающей, противосвёртывающей и фибринолитической систем безразличен. В недавних исследованиях переносимости 75 мкг дезогестрела, проведённых с участием 299 пациенток в 20 медицинских центрах по всей Индии, на протяжении 4-месячного, наблюдения клинически значимых колебаний артериального давления или массы тела у обследованных не произошло.

Истинных противопоказаний для применения чисто прогестагеновых контрацептивов не так много: рак молочной железы (в настоящее время или в анамнезе), тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия лёгочной артерии в настоящее время, ишемическая болезнь сердца, инсульт (в настоящее время или в анамнезе), мигрень с аурой и заболевания печени. При этом женщин, которым противопоказаны комбинированные гормональные контрацептивы, гораздо больше, и для них прогестинсодержащие монокомпонентные препараты — рациональный вариант, позволяющий воспользоваться удобствами гормонального метода предупреждения нежелательной беременности. Практикующему врачу важно помнить об этом, своевременно донося до своих пациенток эту важную, совершенно неочевидную и зачастую судьбоносную информацию.