Бесплодие

Главная → Бесплодие

Бесплодных пар в мире насчитывается 60-80 млн. В России бесплодием страдают от 15 до 20% пар. Конечно, на частоту бесплодия влияет возраст супругов. Так в 30 лет она составляет 7%. В 35 уже 11%, а в 40 достигает 87%.

Бесплодие бывает первичное, вторичное и абсолютное.

Первичное бесплодие – это бесплодие женщины, живущей регулярной половой жизнью без применения контрацепции и не имевшей ранее ни одной беременности.

Вторичное бесплодие - это бесплодие женщины, имевшей ранее беременность, но у которой после этого она не наступает в течение года  регулярной половой жизни.

Абсолютным женским бесплодием называют невозможность наступления беременности из-за патологии развития женских половых органов или  из-за отсутствия каких-либо из них.

Женские факторы бесплодия

• перитонеальный фактор (спайки, которые препятствуют транспорту гамет)
• трубный фактор (сократительная способность  и проходимость)
• маточный фактор (пороки развития матки и патология эндометрия)
• эндокринный фактор (невозможность наступления овуляции  из-за нарушения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции)
• шеечный фактор (функциональные или анатомические изменения шейки матки, которые препятствуют продвижению сперматозоидов или приводят к их гибели).

Согласно классификации ВОЗ существует 16 мужских и 22 женских факторов бесплодия. Большинство из них значительно увеличивает риск наступления бесплодия и лишь немногие непосредственно его вызывают. Это такие факторы как:

• Аменорея с высоким уровнем ФСГ.
• Различные психосексуальные расстройства.
• Опухоль
• Гиперпролактинемия.
• Аменорея с нормальным и низким уровнями эстрогенов.
• Олигоменорея.
• Ановуляция при регулярном ритме менструации.
• Нерегулярные менструация и/или ановуляция.
• Двусторонняя непроходимость маточных труб.
• Спаечный процесс в малом тазу.
• Врожденные аномалии половых органов.
• Эндометриоз.
• Туберкулез эндометрия.
• Приобретенная патология маточных труб.
• Приобретенная патология яичников.

Причины женского бесплодия:

• овуляционные расстройства - 35-40%;
• трубно-перитонеальные расстройства- 20-40%;
• гинекологические заболевания различной этиологии- 15-25%;
• иммунологические причины - 2%.

Эти причины не в каждом случае могут объяснить наступление бесплодия. Поэтому существует понятие необъяснимого бесплодия (10%), причину которого не удается установить ни одним из применяемых методов медицинского исследования. При этом благодаря современным технологиям и новейшим методам диагностики, процент необъяснимого бесплодия существенно снизился :от 7,6 до 4,8%.
Нарушение процесса овуляции приводит к эндокринному бесплодию. Частота этой формы бесплодия колеблется от 4 до 40%.
Эндокринное бесплодие бывает следующих видов:

Ановуляция. Это патология, возникающая в результате нарушения циклических процессов в гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системе, из-за чего яйцеклетка либо не созревает, либо не совершает движения из яичника в маточную трубу. Синдромами ановуляции являются пост-пубертатная форма АГС,гиперандрогения, синдром ПКЯ и послеродовый нейро-эндокринный синдром.

Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (НЛФ). Основой ее является нарушение функции яичников. В этом случае происходит недостаточный синтез прогестерона, следствием которого являются неполная секреторная трансформация эндометрия, нарушение имплантации оплодотворенной яйцеклетки, изменение  функции маточных труб. Эти нарушения ведут к бесплодию, либо к выкидышу в первом триместре.

Причины НФЛ:

• дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, которая возникает после психического или физического стресса, нейроинфекции или травм
• функциональная гиперпролактинемия;
• гиперандрогения яичникового, надпочечникового или смешанного генеза
• длительный воспалительный процесс в придатках
• патология желтого тела, вызванная биохимическими изменениями перитонеальной жидкости
• гипотиреоз
• гипертиреоз.

Синдром лютеинизации неовулирующего фолликула (ЛНФ-синдром)

Так называют преждевременную лютеинизацию предовуляторного фолинкула без наступления овуляции. ЛНФ-синдром характеризуется циклическими изменениями секреции прогестерона и несколько запоздалой секреторной трансформацией эндометрия.

Причины возникновения ЛНФ-синдрома неизвестны. Есть мнение, что синдром – это случайное явление, которое встречается не в каждом цикле. В возникновении ЛНФ-синдрома могут играть роль гиперпролактинемия и стресс.
Бесплодие, вызванное эндокринной патологией сопровождается либо нерегулярными менструациями, либо менструациями с интервалом более 40 дней, либо меноррагией – менструациями с интервалом менее 21 дня.

Трубное бесплодие происходит при анатомо-функциональном крушении маточных труб Перитонеальное бесплодие наступает в результате спаечного процесса в малом тазу при проходимости одной или обеих маточных труб.

Существуют следующие трубно-перитонеальные факторы бесплодия:

• органические поражения маточных труб (вызваны воспалительными заболеваниями половых органов, операцией на внутренних половых органах, пельвио-перитонитом и разлитым перитонитом,послеродовыми осложнениями, полипами, эндометриозом маточных труб, аппендектомией).
• нарушения функции маточных труб (вызваны психологическим стрессом по поводу бесплодия, нарушением глюкокортикоидной функции коры надпочечеников и симпатико-адреналовой системы, нарушением синтеза половых гормонов и увелиличением метаболитов простациклина и тромбокса А2)
• перитонеальная форма бесплодия. (вызываются воспалительными заболеваниями половых органов, а также оперативными вмешательствами на половых органах, органах брюшной полости и малого таза).

Диагностируют трубное бесплодие исходя из данных анамнеза, свидетельствующего:

• наличии хронических воспалительных заболеваний органов
• особенностях течения послеоперационных послеабортных и послеродовых периодов
• боли при половом акте
• наличии тазовых болей
• альгодисменореи

В диагностике бесплодия наиболее важны:

1. данные лапароскопии: при I и II степени распространения спаечного процесса образуются пленчатые сращения вокруг маточных труб и яичников,
   при III и IV степени в процесс вовлекаются кишечник, матка и сальник
2. данные ГСГ – для определения неправильного расположения маточных труб, отклонения тела матки, проходимости одной или обеих труб, наличия четко ограниченных осумкованных полостей
3. данные кимопертубации, диагностирующие изменение сократительной активности маточных труб.

Причинами бесплодия могут быть также начальные формы внутреннего эндометриоза, полипы, миома матки, гиперплазия эндометрия, различные воспалительные процессы. Клинически это проявляется мено-, метроррагиями, олигоменореей, аменореей.
Бесплодие, обусловленное иммунологическими факторами, является наименее изученным. Оно связано с образованием антиспермальных антител, которые могут возникнуть как у мужчин, так и у женщин. Известно около 40 антигенов эякулята мужчин, к которым могут образовываться антитела.
Антиспермальный иммунитет ведет к образованию тканевых гуморальных антител и фагоцитозу сперматозоидов. Наиболее интенсивно происходит образование антител в шейке матки, реже это происходит в эндометрии и трубах. Шейка матки - основное звено локального иммунитета.
Психогенными факторами бесплодия выступают различные психические и психологические нарушения:чувство одиночества, неполноценности, истерические состояния в период менструации. Все эти факторы в комплексе образуют так называемый «симптом ожидания беременности». Нередко беременность наступает в тот момент, когда женщина решает вопрос о прекращении лечения.

Мужское бесплодие

Мужское бесплодие - это неспособность зрелого мужского организма оплодотворить яйцеклетку. Мужское бесплодие бывает секреторным и экскреорным. Секреторное вызывается нарушением сперматогенеза. Экскреторное обусловлено нарушением выделения спермы.

К мужским факторам бесплодия относят:

• азоспермия (отсутствие сперматозоидов и эякулята)
• аспермия (отсутствие только эякулята)
• астенозооспермия (через 60 мин. после эякуляции остается менее 25% подвижных сперматозоидов)
• олигозооспермия (слабая концентрация сперматозоидов: менее 2 млн./мл)
• тератозооспермия (менее 50% нормальных сперматозоидов);
• некроспермия ( полное отсутствие подвижных сперматозоидов);
• различные расстройства эякуляции (запоздалая, ретроградная,преждевременная)

Связь бесплодия с мужскими факторами можно предположить в случае, если имеют место:

• эпидемический паротит
• операции по поводу крипторхизма, паховой грыжи, водянка яичка
• гонорея или другие венерические заболевания
• травма мошонки
• радиация
• токсины
• нарушения эякуляции и/или эрекции

Обследование женщин начинают только после определения фертильности спермы у мужчины, поскольку 40-50% бесплодных браков - это результат мужского бесплодия. Обследования бывают обязательные и по показаниям.

1. Обязательное обследование включает:

• анамнез (позволяет установить число предыдущих беременностей и их исходы, используемые методы контрацепции, их длительность, продолжительность первичного или вторичного бесплодия, наличие системных заболеваний и операций и других факторов, которые могли привести к бесплодию)
• осмотр
• график базальной температуры (трехмесячный)
• посткоитальный тест (ПКТ)
• УЗИ
• тест пенетрации
• гистеросальпингография

2. Обследование по показаниям:

• гормоны в сыворотке крови (ФСГ, ЛГ, ТТГ, кортизол, тестостерон, эстрогены, прогестерон)
• гистероскопия
• лапароскопия

Методы лечения бесплодия

Методы лечения бесплодия подразделяются на лекарственные, оперативные и вспомогательные репродуктивные технологии)

1. Лекарственные применяются для стимуляции или торможения овуляции а также при противовоспалительной и противоспаечной терапии. Овуляцию стимулируют антигормоны, гонадолиберин и гонадотропины. Разработаны методы для прямой и непрямой стимуляции. В первом случае назначают клостилбегит. Он оказывает стимулирующее воздействие на гипоталамус и гипофиз. Индукция овуляции гонадотропными препаратами осуществляется при
2. ановуляторном бесплодии, искусственной инсеминации, при переносе гамет в маточную трубу и ЭКО)
3. Оперативные, или хирургические методы.

1. Лапароскопия, лапаротомия:

• фимбриопластика, адгезиолизис, неосальпингостомия
• миомэктомия
• цистэктомия
• резекция или каутеризация яичников
• коагуляция очагов эндометриоза

2. Гистероскопия:

• миомэктомия
• полипэктомия
• адгезиолизис
• <коагуляция очагов эндометриоза
• трансцервикальная реканализация труб

3. Трансцервикальная реканализация труб (производимая без гистероскопического контроля).
Вспомогательные репродуктивные технологии (ИСД, ИСМ, ИКСИ, ЭКО и ПЭ). Это различные методы искусственного оплодотворения.

Инсеминация – оплодотворение спермой донора либо мужа. Применяется при тяжелых патологиях спермы; функциональных и анатомических нарушениях, из-за которых невозможно попадание спермы во влагалище; иммунологическом факторе. Инсеминацию обычно назначают на середину менструального цикла, при этом сперма вводится либо во влагалище, либо в полость матки.

Что такое ИКСИ и каковы показания?
Процедура ИКСИ (intra cytoplasmatic spermatosoid injection -ICSI) означает оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом, осуществляемое с помощью микроинъекции.
Показаниями к ИКСИ являются серьезные нарушения репродуктивной функции у мужчин, которые приводят к критическому снижению концентрации сперматозоидов , а также неудачные попытки ЭКО и ПЭ без микроманипуляций, различные эякуляторные расстройства.

Профилактика бесплодия

Профилактику бесплодия нужно начинать еще в детском возрасте , когда на фоне перенесенных детских инфекций - паротита, скарлатины, кори и пр., влияющих на фолликулогенез – возникают воспалительные заболевания, могущие явиться в дальнейшем причиной первичного бесплодия.

Воспалительные заболевания внутренних половых органов после абортов, родов, различных оперативных вмешательств нужно своевременно лечить, чтобы не возникало спаечного процесса в придатках матки.
Санитарно-просветительная работа среди женщин, разъясняющая вред абортов и заболеваний, передающихся половым путем, также играет серьезную роль в предотвращении бесплодия.