Бесплодие
Бесплодных пар в мире насчитывается 60-80 млн. В России бесплодием страдают от 15 до 20% пар. Конечно, на частоту бесплодия влияет возраст супругов. Так в 30 лет она составляет 7%. В 35 уже 11%, а в 40 достигает 87%.
Бесплодие бывает первичное, вторичное и абсолютное.
Первичное бесплодие – это бесплодие женщины, живущей регулярной половой жизнью без применения контрацепции и не имевшей ранее ни одной беременности.
Вторичное бесплодие - это бесплодие женщины, имевшей ранее беременность, но у которой после этого она не наступает в течение года регулярной половой жизни.
Абсолютным женским бесплодием называют невозможность наступления беременности из-за патологии развития женских половых органов или из-за отсутствия каких-либо из них.
Женские факторы бесплодия
- перитонеальный фактор (спайки, которые препятствуют транспорту гамет)
- трубный фактор (сократительная способность и проходимость)
- маточный фактор (пороки развития матки и патология эндометрия)
- эндокринный фактор (невозможность наступления овуляции из-за нарушения гипоталамо-гипофизарно-яичниковой регуляции)
- шеечный фактор (функциональные или анатомические изменения шейки матки, которые препятствуют продвижению сперматозоидов или приводят к их гибели).
Согласно классификации ВОЗ существует 16 мужских и 22 женских факторов бесплодия. Большинство из них значительно увеличивает риск наступления бесплодия и лишь немногие непосредственно его вызывают. Это такие факторы как:
- Аменорея с высоким уровнем ФСГ.
- Различные психосексуальные расстройства.
- Опухоль
- Гиперпролактинемия.
- Аменорея с нормальным и низким уровнями эстрогенов.
- Олигоменорея.
- Ановуляция при регулярном ритме менструации.
- Нерегулярные менструация и/или ановуляция.
- Двусторонняя непроходимость маточных труб.
- Спаечный процесс в малом тазу.
- Врожденные аномалии половых органов.
- Эндометриоз.
- Туберкулез эндометрия.
- Приобретенная патология маточных труб.
- Приобретенная патология яичников.
Причины женского бесплодия:
- овуляционные расстройства - 35-40%;
- трубно-перитонеальные расстройства- 20-40%;
- гинекологические заболевания различной этиологии- 15-25%;
- иммунологические причины - 2%.
Эти причины не в каждом случае могут объяснить наступление бесплодия. Поэтому существует понятие необъяснимого бесплодия (10%), причину которого не удается установить ни одним из применяемых методов медицинского исследования. При этом благодаря современным технологиям и новейшим методам диагностики, процент необъяснимого бесплодия существенно снизился :от 7,6 до 4,8%.
Нарушение процесса овуляции приводит к эндокринному бесплодию. Частота этой формы бесплодия колеблется от 4 до 40%.
Эндокринное бесплодие бывает следующих видов:
Ановуляция. Это патология, возникающая в результате нарушения циклических процессов в гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системе, из-за чего яйцеклетка либо не созревает, либо не совершает движения из яичника в маточную трубу. Синдромами ановуляции являются пост-пубертатная форма АГС,гиперандрогения, синдром ПКЯ и послеродовый нейро-эндокринный синдром.
Недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла (НЛФ). Основой ее является нарушение функции яичников. В этом случае происходит недостаточный синтез прогестерона, следствием которого являются неполная секреторная трансформация эндометрия, нарушение имплантации оплодотворенной яйцеклетки, изменение функции маточных труб. Эти нарушения ведут к бесплодию, либо к выкидышу в первом триместре.
Причины НФЛ:
- дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы, которая возникает после психического или физического стресса, нейроинфекции или травм
- функциональная гиперпролактинемия;
- гиперандрогения яичникового, надпочечникового или смешанного генеза
- длительный воспалительный процесс в придатках
- патология желтого тела, вызванная биохимическими изменениями перитонеальной жидкости
- гипотиреоз
- гипертиреоз.
Синдром лютеинизации неовулирующего фолликула (ЛНФ-синдром)
Так называют преждевременную лютеинизацию предовуляторного фолинкула без наступления овуляции. ЛНФ-синдром характеризуется циклическими изменениями секреции прогестерона и несколько запоздалой секреторной трансформацией эндометрия.
Причины возникновения ЛНФ-синдрома неизвестны. Есть мнение, что синдром – это случайное явление, которое встречается не в каждом цикле. В возникновении ЛНФ-синдрома могут играть роль гиперпролактинемия и стресс.
Бесплодие, вызванное эндокринной патологией сопровождается либо нерегулярными менструациями, либо менструациями с интервалом более 40 дней, либо меноррагией – менструациями с интервалом менее 21 дня.
Трубное бесплодие происходит при анатомо-функциональном крушении маточных труб Перитонеальное бесплодие наступает в результате спаечного процесса в малом тазу при проходимости одной или обеих маточных труб.
Существуют следующие трубно-перитонеальные факторы бесплодия:
- органические поражения маточных труб (вызваны воспалительными заболеваниями половых органов, операцией на внутренних половых органах, пельвио-перитонитом и разлитым перитонитом,послеродовыми осложнениями, полипами, эндометриозом маточных труб, аппендектомией).
- нарушения функции маточных труб (вызваны психологическим стрессом по поводу бесплодия, нарушением глюкокортикоидной функции коры надпочечеников и симпатико-адреналовой системы, нарушением синтеза половых гормонов и увелиличением метаболитов простациклина и тромбокса А2)
- перитонеальная форма бесплодия. (вызываются воспалительными заболеваниями половых органов, а также оперативными вмешательствами на половых органах, органах брюшной полости и малого таза).
Диагностируют трубное бесплодие исходя из данных анамнеза, свидетельствующего:
- наличии хронических воспалительных заболеваний органов
- особенностях течения послеоперационных послеабортных и послеродовых периодов
- боли при половом акте
- наличии тазовых болей
- альгодисменореи
В диагностике бесплодия наиболее важны:
-
данные лапароскопии: при I и II степени распространения спаечного процесса образуются пленчатые сращения вокруг маточных труб и яичников,
при III и IV степени в процесс вовлекаются кишечник, матка и сальник - данные ГСГ – для определения неправильного расположения маточных труб, отклонения тела матки, проходимости одной или обеих труб, наличия четко ограниченных осумкованных полостей
- данные кимопертубации, диагностирующие изменение сократительной активности маточных труб.
Причинами бесплодия могут быть также начальные формы внутреннего эндометриоза, полипы, миома матки, гиперплазия эндометрия, различные воспалительные процессы. Клинически это проявляется мено-, метроррагиями, олигоменореей, аменореей.
Бесплодие, обусловленное иммунологическими факторами, является наименее изученным. Оно связано с образованием антиспермальных антител, которые могут возникнуть как у мужчин, так и у женщин. Известно около 40 антигенов эякулята мужчин, к которым могут образовываться антитела.
Антиспермальный иммунитет ведет к образованию тканевых гуморальных антител и фагоцитозу сперматозоидов. Наиболее интенсивно происходит образование антител в шейке матки, реже это происходит в эндометрии и трубах. Шейка матки - основное звено локального иммунитета.
Психогенными факторами бесплодия выступают различные психические и психологические нарушения:чувство одиночества, неполноценности, истерические состояния в период менструации. Все эти факторы в комплексе образуют так называемый «симптом ожидания беременности». Нередко беременность наступает в тот момент, когда женщина решает вопрос о прекращении лечения.
Мужское бесплодие
Мужское бесплодие - это неспособность зрелого мужского организма оплодотворить яйцеклетку. Мужское бесплодие бывает секреторным и экскреорным. Секреторное вызывается нарушением сперматогенеза. Экскреторное обусловлено нарушением выделения спермы.
К мужским факторам бесплодия относят:
- азоспермия (отсутствие сперматозоидов и эякулята)
- аспермия (отсутствие только эякулята)
- астенозооспермия (через 60 мин. после эякуляции остается менее 25% подвижных сперматозоидов)
- олигозооспермия (слабая концентрация сперматозоидов: менее 2 млн./мл)
- тератозооспермия (менее 50% нормальных сперматозоидов);
- некроспермия ( полное отсутствие подвижных сперматозоидов);
- различные расстройства эякуляции (запоздалая, ретроградная,преждевременная)
Связь бесплодия с мужскими факторами можно предположить в случае, если имеют место:
- эпидемический паротит
- операции по поводу крипторхизма, паховой грыжи, водянка яичка
- гонорея или другие венерические заболевания
- травма мошонки
- радиация
- токсины
- нарушения эякуляции и/или эрекции
Обследование женщин начинают только после определения фертильности спермы у мужчины, поскольку 40-50% бесплодных браков - это результат мужского бесплодия. Обследования бывают обязательные и по показаниям.
1. Обязательное обследование включает:
- анамнез (позволяет установить число предыдущих беременностей и их исходы, используемые методы контрацепции, их длительность, продолжительность первичного или вторичного бесплодия, наличие системных заболеваний и операций и других факторов, которые могли привести к бесплодию)
- осмотр
- график базальной температуры (трехмесячный)
- посткоитальный тест (ПКТ)
- УЗИ
- тест пенетрации
- гистеросальпингография
2. Обследование по показаниям:
- гормоны в сыворотке крови (ФСГ, ЛГ, ТТГ, кортизол, тестостерон, эстрогены, прогестерон)
- гистероскопия
- лапароскопия
Методы лечения бесплодия
Методы лечения бесплодия подразделяются на лекарственные, оперативные и вспомогательные репродуктивные технологии)
- Лекарственные применяются для стимуляции или торможения овуляции а также при противовоспалительной и противоспаечной терапии. Овуляцию стимулируют антигормоны, гонадолиберин и гонадотропины. Разработаны методы для прямой и непрямой стимуляции. В первом случае назначают клостилбегит. Он оказывает стимулирующее воздействие на гипоталамус и гипофиз. Индукция овуляции гонадотропными препаратами осуществляется при
- ановуляторном бесплодии, искусственной инсеминации, при переносе гамет в маточную трубу и ЭКО)
- Оперативные, или хирургические методы.
1. Лапароскопия, лапаротомия:
- фимбриопластика, адгезиолизис, неосальпингостомия
- миомэктомия
- цистэктомия
- резекция или каутеризация яичников
- коагуляция очагов эндометриоза
2. Гистероскопия:
- миомэктомия
- полипэктомия
- адгезиолизис
- <коагуляция очагов эндометриоза
- трансцервикальная реканализация труб
3. Трансцервикальная реканализация труб (производимая без гистероскопического контроля).
Вспомогательные репродуктивные технологии (ИСД, ИСМ, ИКСИ, ЭКО и ПЭ). Это различные методы искусственного оплодотворения.
Инсеминация – оплодотворение спермой донора либо мужа. Применяется при тяжелых патологиях спермы; функциональных и анатомических нарушениях, из-за которых невозможно попадание спермы во влагалище; иммунологическом факторе. Инсеминацию обычно назначают на середину менструального цикла, при этом сперма вводится либо во влагалище, либо в полость матки.
Что такое ИКСИ и каковы показания?
Процедура ИКСИ (intra cytoplasmatic spermatosoid injection -ICSI) означает оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом, осуществляемое с помощью микроинъекции.
Показаниями к ИКСИ являются серьезные нарушения репродуктивной функции у мужчин, которые приводят к критическому снижению концентрации сперматозоидов , а также неудачные попытки ЭКО и ПЭ без микроманипуляций, различные эякуляторные расстройства.
Профилактика бесплодия
Профилактику бесплодия нужно начинать еще в детском возрасте , когда на фоне перенесенных детских инфекций - паротита, скарлатины, кори и пр., влияющих на фолликулогенез – возникают воспалительные заболевания, могущие явиться в дальнейшем причиной первичного бесплодия.
Воспалительные заболевания внутренних половых органов после абортов, родов, различных оперативных вмешательств нужно своевременно лечить, чтобы не возникало спаечного процесса в придатках матки.
Санитарно-просветительная работа среди женщин, разъясняющая вред абортов и заболеваний, передающихся половым путем, также играет серьезную роль в предотвращении бесплодия.